Le développement d’une culture d’évaluation permanente

L’étape 3 Évaluer :

L’évaluation se développe au sein de l’Hôpital des Peupliers à partir :

- De la démarche d’accréditation - certification
- De la gestion des risques et des plaintes
- De la mise en place d’indicateurs qualités et de l’élaboration - diffusion des tableaux de bord
- De l’exploitation des différents rapports
- Des enquêtes de satisfaction (enquête générale, spécifiques au service des pansements, en hôpital de jour d’oncologie…)
- Des audits (audit du circuit du dossier patient, audit du circuit des cytostatiques…)
- Des bilans sécurité

Les bilans de sécurité sont des documents de synthèse sur la sécurité que les experts visiteurs de ANAES consultent lors de la visite d’accréditation. Ce sont des documents de travail, ils n’ont pas le caractère de documents administratifs. Les bilans de sécurité concernent les thèmes suivants :

- La sécurité des personnes et des locaux
- La sécurité incendie
- L’hygiène
- La sécurité alimentaire, y compris l’eau d’alimentation
- La pharmacie
- Les vigilances
- La stérilisation
- La sécurité anesthésique
- L’eau, l’air, les fluides
- La collecte et l’élimination des déchets
- Les autres contrôles de conformité

Sur chacun de ces thèmes, l’Hôpital des Peupliers élabore un état de synthèse avec les modalités et dates des derniers contrôles et les recommandations émises avec un plan d’amélioration.
L’identification des risques et des incidents repose principalement sur l’exploitation :

- Des questionnaires de sortie
- Des fiches de signalement
- Des fiches d’alerte et de suivi des alertes
- Des bilans de sécurité
- Des courriers et plaintes
- Des rapports de contrôle
- Des recommandations des professionnels

La gestion des plaintes est traitée au niveau de chaque responsable, avec la copie systématique au personnel concerné. La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est sollicité autant que de besoin.

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